Protocolos de investigación
Y es que no nos hemos olvidado de seguir trabajando en pro de reducir las úlceras por presión en pediatría. Tal vez, los proyectos donde estamos enfrascados, son lo que nos impide divulgar en nuestra web los principales resultados en otros apartados también de gran interés. Pero hoy va a ser un día diferente. Hoy, gracias a nuestra compañera Marta Bargos Munárriz, tenemos una nueva entrada. Marta es enfermera especialista en pediatría y trabaja en la UCI Pediátrica del Hospital Universitario Regional de Málaga. Es experta en la prevención de úlceras/lesiones por presión y así lo atestigua la gran investigación llevada a cabo en su propia UCIP. Una investigación que dirige a nivel mundial sobre los cuidados enfermeros que se deben realizar a todos los niños y niñas ingresados en UCIP. Sin más dilación os dejo con ella. Vamos a aprender.
En esta 9º Jornada Mundial de Prevención de Úlceras por Presión de sensibilización os compartimos un artículo de prevención recién publicado en Journal of Tissue Viability. Bargos-Munárriz, M., Bermúdez-Pérez, M., Martínez-Alonso, A. M., García-Molina, P., & Orts-Cortés, M. I. (2020). Prevention of pressure injuries in critically ill children: A preliminary evaluation. Journal of Tissue Viability. 29(4).2020, Pages 310-318.
Este estudio nace de la inquietud por mejorar la calidad de los cuidados que prestamos a los más pequeños desde el Grupo de Trabajo de Pediatría/Neonatología de la Comisión para la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras por Presión y Heridas de los Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria de Málaga.
El estudio en cuestión ya obtuvo un segundo premio a la mejor comunicación de enfermería en el 34 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (2019).
Cuenta con un diseño cuasi experimental antes-después con periodos de seis meses y es una primera evaluación, tras el diseño y la implantación, de un protocolo basado en evidencias de prevención llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) ubicada en el Hospital Materno Infantil del Complejo Hospitalario Regional Universitario de Málaga desde el otoño de 2017. Esta unidad atiende a la población infantil de toda la provincia de Málaga y es centro de referencia regional, nacional e internacional.
En nuestra unidad ingresan pacientes con patologías tanto médicas como quirúrgicas, con edades desde los 7 días o menos, principalmente porque precisen cirugía cardiovascular extracorpórea o terapia de ECMO, hasta los 14 años y excepcionalmente con más edad.
Se seleccionaron para el estudio, a los niños de ambos sexos, hasta los 14 años, ingresados por más de 48 h, clasificados en riesgo según una escala validada, e-NSRAS y Braden Q, obteniéndose la muestra por muestreo consecutivo durante los periodos de evaluación.
Nuestro principal objetivo fue evaluar la estrategia implementada para reducir la incidencia y gravedad de las lesiones por presión relacionadas con el posicionamiento (PRPI) que afectan a los pacientes pediátricos en una unidad de cuidados críticos. Dejando las lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos para estudios posteriores.
Como objetivo secundario, se buscó evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de la estrategia preventiva realizada por el equipo enfermero
El paquete de cuidados adoptado se centró en:
1. Evaluación de la piel (de la cabeza a los pies durante los procedimientos de limpieza o cuidado).
2. Hidratación de la piel (aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados AGHO y cremas barrera).
3. Reposicionamiento (reposicionamiento completo o solo de la cabeza según las circunstancias clínicas y mantener los talones fuera la superficie de la cama).
4. La limitación de la elevación de la cabecera de la cama a 30 °.
5. La asignación de Superficie Especial del Manejo de la Presión/SEMP (utilizando un algoritmo estandarizado) y el alivio de presión localizado.
De los participantes de ambos grupos de estudio se recogieron gran cantidad de variables sociodemográficas y clínicas como variables de control.
Los indicadores de resultado medidos fueron: la incidencia de pacientes con LPP relacionadas con la posición de apoyo del paciente, el número, la localización, la categoría y el número de días padeciendo estas lesiones.
En la adherencia se monitorizaron los siguientes indicadores de proceso: inspección de la piel y aplicación de AGHO al menos dos veces al día; la aplicación de cremas barrera al menos una vez al día; los cambios posturales o cambios de posición de la cabeza 8 veces al día; la utilización o no de los dispositivos de alivio localizado de la presión y diariamente, la colocación de los cabeceros a 300, los talones elevados y la utilización de las SEMP.
Se revisaron las historias clínicas de 266 pacientes hasta 14 años hospitalizados durante más de 48 h (131 en el grupo control y 135 en el grupo intervención), de los cuales 50 niños cumplieron los criterios de selección en el grupo control y 60 en el grupo intervención, sumando 1895 días de hospitalización analizados.
Los 110 niños de la muestra estaban igualmente representados por género; El 79,08% tenían entre 0 y 36 meses, el 50,90% eran de ascendencia española y la estancia media fue de 17,22 días, extendiéndose a 28 días o más en el 17,3% de la muestra. Los diagnósticos de ingreso primario mostraron bajo riesgo de muerte según PRISM III (media 8,49 SD 7,08), siendo los más frecuentes la insuficiencia respiratoria aguda (39,09%) y la cirugía cardiovascular extracorpórea postoperatoria (27,27%). En cuanto al riesgo de desarrollar lesiones por presión, las puntuaciones medias alcanzadas fueron 12,61 (SD 0,84) para los neonatos con e-NSRAS y 13,94 (SD 2,50) para el resto de los grupos de edad con la escala Braden Q. En cuanto a la farmacología, se utilizaron fármacos vasoactivos en el 60,90% de los casos con una media de 6,20 días (SD 10,78). El soporte mecánico invasivo fue el más utilizado (91,81%) con una media de 8,81 días (SD 10,12) y se requirió decúbito prono para mejorar la ventilación en el 18,18% de los casos. En cuanto a la nutrición, el 91,81% de los pacientes ingresados estuvieron en ayunas durante una media de 2,27 días (SD 2,09) mientras que la dieta restringida representó el 90% de los casos durante una media de 8,10 días (SD 11,61)
La incidencia acumulada en individuos con riesgo de desarrollar lesiones fue del 16% durante el período de control [IC95: 8,33% -28,51%] y del 13,33% en el período de intervención [IC95: 6,91% a 24,16%] lo que significó una diferencia del 2,67% o un 16,68 % de reducción. Los niños con hospitalización prolongada (≥28d) son una pequeña minoría en la UCIP, pero representan un gran porcentaje de días de ocupación, y tienen una elevada morbilidad y mortalidad y un alto consumo de recursos. En el grupo de pacientes con hospitalización prolongada la incidencia fue del 55,55% [IC95: 26,66% -81,12%] en el período de control y del 20% [IC95: 5,66% a 50,98,0%] en el período de intervención, lo que resultó en una diferencia de 35,55% o una reducción del 64%.
La aplicación de las medidas de prevención (care bundles) redujo la aparición de lesiones por presión un 16,68%. Siendo que las categorías III y IV se redujeron un 100% en el grupo intervención.
Marta Bargos Muñarriz
Y en cuanto a la gravedad de las PRPI: las categorías III y IV del grupo control se redujeron un 100%, hubo una reducción del 21,43% en el número de lesiones, un 66,99%, en el número de días con lesiones y una reducción del 75% en los pacientes pluriulcerados.
El grupo de edad más afectado fue el de los menores de 36 meses con el 68,75% de las lesiones. Lógicamente la cabeza fue la ubicación anatómica más lesionada, 56%.
Se analizaron los factores de riesgo clínicos y demográficos asociados a la aparición de PRPI. Así, se obtuvieron medidas de asociación OR encontrándose por encima de 1 para muchas de las variables identificadas como factores de riesgo en otros estudios anteriores. Con el paquete de medidas preventivas puesto en marcha, los factores de riesgo identificados en el grupo control dejan de tener significación estadística en la probabilidad de padecer PRPI durante el periodo intervención excepto en la utilización de la ventilación mecánica invasiva y en la utilización de la posición decúbito prono. Este último factor de riesgo obtuvo la mayor asociación de OR
El mayor cumplimiento de las recomendaciones de prevención de acuerdo con los estándares marcados se observó en los indicadores de: evaluación de la piel (93%), aplicación de AGHO (85,50%) y uso de SEMP (71,57%).
Nuestro estudio es el primer estudio que recopila datos sobre la eficacia de los AGHO en pediatría como parte de un paquete de atención preventiva aportando la frecuencia de aplicación y la adherencia del personal.
Marta Bargos Muñarriz
El monitoreo de la atención implica medir los indicadores del proceso para arrojar luz sobre la prestación de la atención, lo que genera retroalimentación para mejorar nuestra práctica. Los niños con hospitalización prolongada son lógicamente más vulnerables al riesgo, y este subconjunto de pacientes fue el mejor identificado y el grupo que más se benefició del paquete de atención preventiva implementado en nuestra unidad.
Autora de la entrada: Marta Bargos Munárriz
